Quando è consigliata la mastectomia preventiva

Le donne con il cancro al seno possono avere un più alto rischio di svilupparlo anche nella mammella controlaterale se sono portatrici di specifiche mutazioni genetiche. Quanto queste sono individuate, a seconda del profilo di rischio, possono essere indicate diverse strategie, anche chirurgiche. Ormai note sono le mutazioni dei geni Brca1 e Brca2, rese familiari dall’attrice Angelina Jolie che, portatrice di una mutazione al gene Brca1, rese pubblica la sua esperienza per aiutare le donne. Ma quei geni mutati pericolosi non sono gli unici. Ora uno studio del Centro oncologico della Mayo Clinic in Minnesota (Usa) pubblicato sul Journal of Clinical Oncology, fornisce dati utili – dicono gli autori – anche per personalizzare sempre di più l’intervento dei medici.

La ricerca ha esaminato 15.104 donne portatrici di mutazioni genetiche e operate per un tumore della mammella, seguite nell’ambito del progetto di ricerca “Carriers”. Gli studiosi hanno scoperto che le donne con mutazioni germinali Brca1, Brca2 e Chek2 hanno un rischio almeno raddoppiato di sviluppare il cancro in ambedue le mammelle. Si parla allora di cancro del seno controlaterale. Al contrario, le pazienti che hanno mutazioni germinali Atm non presentano aumenti di questo rischio. C’è poi il caso di quante hanno mutazioni sul gene Palb2: il pericolo di cancro controlaterale è significativamente elevato in un sottogruppo di donne, le pazienti con malattia negativa per il recettore degli estrogeni. «Questi sono i primi numeri basati su uno studio di popolazione per altri tre geni (Atm, Chek2 o Palb2) al di là di Brca1/2 – osserva Fergus Couch, ricercatore al centro della Mayo Clinic. – È anche uno dei più ampi studi a fornire stime di tumore del seno controlaterale in base all’età al momento della diagnosi, all’essere o meno in menopausa e all’etnia».

«I nostri risultati forniscono importanti informazioni che saranno di aiuto per una valutazione personalizzata sul rischio di tumore del seno controlaterale nelle pazienti portatrici di mutazioni di cellule germinali – sottolinea l’oncologo Siddhartha Yadav, co-autore della ricerca. – Un aiuto concreto per definire la strategia d’intervento volta a ridurre il rischio di malattia sull’altro seno».

Le donne in premenopausa con mutazioni germinali solitamente hanno un rischio maggiore di tumore al seno controlaterale rispetto alle donne che hanno avuto la diagnosi già in menopausa. Dice ancora il dottor Couch: «Molte donne si sottoporranno a mastectomia bilaterale per ridurre la possibilità di un secondo tumore. Con i dati ora disponibili abbiamo elementi in più per scegliere se operare oppure offrire una sorveglianza attiva o proporre cure farmacologiche preventive».

Abbiamo chiesto quali sono i casi in cui è opportuno ricorrere alla mastectomia bilaterale al dottor Massimiliano Gennaro, chirurgo senologo e dirigente medico presso la Fondazione Irccs Istituto nazionale dei tumori di Milano: «Occorre individuare diverse situazioni. Se la paziente ha un carcinoma mammario e si scopre portatrice di una mutazione genetica predisponente, ad alto rischio, va valutata la possibilità di una mastectomia bilaterale: terapeutica dal lato affetto, preventiva dall’altro. Profilattica o preventiva in quanto il secondo intervento chirurgico è su un seno sano che è a rischio di sviluppare anch’esso il tumore. La mastectomia profilattica è dunque lo strumento per la cura di un rischio».

Chiede maggiore attenzione il senologo per un discorso di distinzioni non facili da cogliere: «Occorre comprendere che l’intervento preventivo sul seno sano, in caso di mastectomia bilaterale, ha un effetto sull’aspettativa di vita della paziente che è strettamente correlato con la prognosi del carcinoma del seno malato. Se il carcinoma è poco aggressivo e ben curabile, se c’è una buona prognosi, allora può emergere il valore della chirurgia profilattica sul seno sano ed è bene togliere anche il secondo seno. Al contrario se il carcinoma originario è aggressivo, in fase avanzata e difficile da curare, è prioritario concentrare ogni attenzione su questo, intensificare le cure e differire l’intervento controlaterale. Quando la prognosi è severa, l’aspettativa di vita della paziente non è influenzata in modo significativo dalla prevenzione di un eventuale tumore controlaterale. È giusto quindi distinguere la cura della malattia già presente dalla cura del rischio di sviluppare una possibile, futura malattia controlaterale».

Passa a un’altra situazione il dottor Gennaro: «Diverso il caso di donne sane che scoprono di avere ereditato una mutazione genica pericolosa da un familiare di primo grado malato e/o portatore della mutazione genetica. Dunque anche loro a rischio. È allora opportuna una mastectomia bilaterale profilattica, o più propriamente di riduzione del rischio. Si riesce ad abbatterlo del 95 per cento. In queste condizioni, quando la malattia non si è ancora sviluppata, è maggiore il valore dell’intervento bilaterale sull’aspettativa di vita. Dopo, la donna avrà un rischio simile a una coetanea senza mutazioni genetiche, perciò dovrà fare i controlli periodici esattamente come le altre donne della sua età: con la stessa frequenza eseguirà l’ecografia, mentre la mammografia non è più indicata dopo l’asportazione della ghiandola mammaria».

Tuttavia, la decisione di asportare i seni sani rappresenta per la donna una scelta drastica e irreversibile. «Richiede motivazione, determinazione e profonda consapevolezza. È opportuno che trascorra un tempo di almeno sei mesi tra la scoperta di un rischio concreto e l’eventuale intervento chirurgico. Si chiedono alla donna le sue motivazioni, si fanno analisi approfondite, si ripetono i colloqui, è sempre opportuno coinvolgere uno psicologo».

Sono questi i casi occorsi all’attrice sopra nominata Angelina Jolie la cui madre aveva avuto la malattia da mutazioni conclamata e, più di recente, alla modella 38enne Bianca Balti che aveva scoperto di essere portatrice di mutazione genetica Brca1. Ancora il chirurgo Massimiliano Gennaro: «Alternativa all’intervento di cui sopra, la “sorveglianza strumentale”, uno screening intensivo. Si tratta di una strategia di prevenzione secondaria, mentre la chirurgia rappresenta una prevenzione primaria. Non si riduce il rischio di ammalare, ma si scopre la neoplasia più precocemente, quando sono maggiori le chance di successo delle cure. Certo, c’è un impatto diverso sull’aspettativa di vita se si opera solo quando il tumore è già manifesto.

«Nelle donne sane c’è ancora un’altra scelta: la farmacoprevenzione, con tamoxifene, che modula la funzione dei recettori per gli estrogeni e riduce il rischio». Aggiungono valore alla complessa scelta sulla mastectomia bilaterale i risultati della ricerca alla Mayo Clinic? «Sì, hanno fatto maggiore chiarezza sul valore della mastectomia bilaterale in presenza di un carcinoma, ridefinendone le indicazioni a seconda delle diverse mutazioni. Sono risultati importanti dunque per una più appropriata valutazione complessiva delle donne ad alto rischio. Il test sul Palb2 si fa sempre, il Chek2, al quale si attribuiva un rischio moderato, viene ora riconsiderato», conclude il dottor Massimiliano Gennaro.

Fonte: Contralateral Breast Cancer Risk Among Carriers of Germline Pathogenic Variants in ATM, BRCA1, BRCA2, CHEK2, and PALB2, Journal of Clinical Oncology, 2023

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