Un quadro concettuale per accelerare l’impatto clinico dell’evoluzione della ricerca nel Covid-19 lungo

Con oltre 122 milioni di casi di COVID-19 segnalati a livello globale e con una crescente seconda ondata pandemica in corso, le conseguenze a lungo termine della COVID-19 sono una priorità urgente per la salute pubblica. Un sondaggio internazionale su individui con la cosiddetta COVID lunga ha riportato una vasta gamma di sintomi che persistevano per mesi e hanno portato a una sostanziale disabilità. Le ultime stime del Regno Unito da un campione non ponderato di 9063 individui con COVID-19 suggeriscono che il 22% degli individui ha ancora sintomi 5 settimane dopo l’infezione iniziale e il 10% ha ancora sintomi a 12 settimane. Le persone con lunga COVID hanno lottato per essere ascoltato, ed è incoraggiante che le comunità scientifiche e mediche sono finalmente in ascolto. Nel Regno Unito, un piano di servizio sanitario nazionale in cinque punti ha stanziato 10 milioni per sostenere i malati di lunga COVID attraverso cliniche specialistiche e un servizio di riabilitazione online, insieme a 20 milioni per la ricerca finanziata dal National Institute for Health Research (NIHR). Sebbene, per qualsiasi relazione terapeutica positiva, sia essenziale che i medici ascoltino i loro pazienti, questo da solo è raramente sufficiente per trattare i sintomi. Comprendere e trattare il COVID lungo richiederà uno sforzo di ricerca intenso, rapido e multidisciplinare. Una sfida chiave per il trattamento della COVID lunga è l’assenza di una definizione di caso universalmente riconosciuta, compresi i correlati patologici. Non è noto se la lunga COVID sia una sindrome nuova e distinta, o sindromi multiple, parzialmente sovrapposte che si presentano da sole o in combinazione, e quanto di questa sindrome sia rappresentata dalla sindrome post-intensiva (osservata dopo l’ammissione in terapia intensiva per malattia non COVID-19), sindrome da affaticamento post-virale o disturbo da stress post-traumatico.5 Proponiamo un quadro di ricerca concettuale generale per aiutare a definire la COVID lunga a livello clinico e patologico e fornire rapidamente benefici al paziente attraverso il targeting stratificato del rischio di interventi preventivi e terapeutici. Le prove attuali suggeriscono che COVID-19 può avere effetti a lungo termine sui sistemi del corpo, tra cui polmonare, cardiovascolare, renale e sistema nervoso, e gli effetti psicologici. I sintomi più comuni di lunga COVID includono affaticamento, dispnea, tosse, perdita del gusto o dell’olfatto (o entrambi), mialgia e disturbi gastrointestinali. I sintomi persistenti sembrano più probabili verificarsi dopo una malattia grave che dopo una malattia non grave, con le persone che hanno avuto un trattamento in terapia intensiva che hanno riportato i sintomi più pronunciati nel periodo di convalescenza.8 Tuttavia, anche gli individui con lieve COVID-19 riportano sintomi pronunciati settimane o mesi dopo la malattia acuta.I sintomi persistenti sono stati associati a prove di danno multiorgano, anche in popolazioni giovani a basso rischio; tuttavia, solo una piccola percentuale di questi sintomi è attualmente considerata patologicamente. Comprendere i correlati istopatologici e fisiopatologici di questi sintomi è quindi una priorità assoluta per la ricerca COVID-19 e i servizi clinici dovrebbero svilupparsi parallelamente a queste nuove informazioni man mano che emergono. Al contrario, COVID-19 potrebbe causare patologia dell’organo a lungo termine in assenza di sintomi. Ad esempio, uno studio ha riportato una funzione polmonare anormale in un paziente su quattro 3 mesi dopo aver lasciato l’ospedale. La ridotta capacità di diffusione del polmone è stata prevista dai marcatori della coagulazione durante la malattia acuta, suggerendo che la ridotta funzionalità polmonare potrebbe essere dovuta alla patologia vascolare sottostante. Tuttavia, i sintomi respiratori si erano risolti a questo punto per la maggior parte dei pazienti nello studio.6 Segni di infiammazione miocardica sulla risonanza magnetica cardiaca persistono anche per molte settimane dopo COVID-19 acuto, ma le conseguenze cliniche di questo non sono chiare.10 La comunità medica dovrebbe essere cauta nell’interpretare la patologia anormale; questi risultati potrebbero essere clinicamente rilevanti, o potrebbero essere transitori e forse anche non specifici per COVID-19, riflettendo invece qualsiasi grave malattia virale. Per facilitare una migliore comprensione e sintesi dei risultati della ricerca tra gli studi e accelerare i progressi verso definizioni chiare dei casi, proponiamo un quadro concettuale che delinea le sequele a lungo termine della COVID-19 in tre categorie distinte (appendice p 1). Le categorie sono: sintomi persistenti con correlati patologici causali; sintomi persistenti senza correlati fisiopatologici e la patologia causale è sconosciuta; e patologia dell’organo senza sintomi associati o conseguenze cliniche. Per massimizzare l’impatto clinico della ricerca sulla COVID lunga, proponiamo due priorità per guidare l’indagine. La prima priorità di ricerca è che i marcatori predittivi delle sequele a lungo termine di COVID-19 dovrebbero essere identificati, compresi i marcatori predittivi presenti prima dell’infezione (ad esempio, età del paziente o comorbidità preesistenti), durante la malattia acuta (ad esempio, marcatori clinici e biochimici) e durante la convalescenza precoce (ad esempio, indicatori funzionali e radiologici). Questi marcatori permetteranno ai medici di indirizzare gli interventi alle persone più a rischio di lunga COVID. La seconda priorità di ricerca è identificare gli interventi clinici attraverso studi appositamente progettati per ridurre le sequele di COVID-19 con esiti clinici a medio e lungo termine. Tali interventi dovrebbero essere sviluppati e valutati per ciascuna delle fasi dell’infezione da SARS-CoV-2—cioè, pre-infezione, malattia acuta e convalescenza precoce. L’appendice p 2 mostra una tabella di marcia per sviluppare un toolkit clinico per la stratificazione del rischio e interventi guidati da biomarcatori che aiuteranno a modellare i servizi clinici nascenti necessari per la popolazione in rapida crescita di sopravvissuti alla COVID-19. La coorte post-ospedalizzazione COVID-19 Study (PHOSP-COVID) finanziata dal NIHR esemplifica il progetto di studio prospettico e longitudinale in grado di affrontare queste domande chiave. La comunità medica ha appena iniziato a riconoscere l’alto numero di persone che potrebbero essere colpite da COVID lungo. Proponiamo il nostro framework per aiutare a guidare la ricerca futura, consentendo alle risorse di essere mirate in modo efficiente per massimizzare la capacità della comunità medica di fornire soluzioni basate sull’evidenza agli effetti a lungo termine della COVID-19. Questo commento è stato finanziato dall’Istituto nazionale britannico per la ricerca sulla salute Unità di ricerca sulla protezione della salute nelle infezioni respiratorie (Imperial College London, Londra, Regno Unito). La fonte di finanziamento non ha avuto alcun coinvolgimento in alcun aspetto dell’articolo. Ringraziamo il dottor Mirae Park (National Heart and Lung Institute, Imperial College, Londra, Regno Unito) e Simon George (NIHR Health Protection Research Unit in Respiratory Infections, National Heart and Lung Institute, Imperial College, Londra, Regno Unito) per le loro utili discussioni e assistenza con la revisione della letteratura. (Fonte: “The Lancet“)

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