Cura per Covid-19: con antinfiammatori o con antivirali?

Antinfiammatori e antivirali possono essere utilizzati nei pazienti con Covid-19. I primi possono aiutare a ridurre la sintomatologia, i secondi riducono enormemente le probabilità di ricovero e decesso nelle persone a rischio. Ma la narrazione secondo cui l’utilizzo precoce dei primi ridurrebbe del 90% i ricoveri è fuorviante e fuori contesto. Inseriti già nel 2020 nelle linee guida sul trattamento di Covid-19 da parte del Ministero della Salute, gli antinfiammatori possono essere utili nel migliorare lo stato di salute ma non rappresentano la cura definitiva.

L’infezione da Sars-Cov-2, il virus causa di Covid-19, è caratterizzata da tre fasi. La prima è quella acuta, dove il virus entra nelle cellule grazie all’interazione con il recettore ACE2. In questa fase Sars-Cov-2 si moltiplica nelle vie aeree dell’ospite causando i classici sintomi come febbre e tosse secca. Tecnicamente questa prima parte viene definita “fase virale” della malattia che, nella maggior parte dei casi, si risolve spontaneamente senza la necessità di interventi specifici. I problemi iniziano a sorgere quando l’infezione non si risolve in poco tempo e la carica virale aumenta. In questi casi la persona sviluppa un’infiammazione polmonare caratterizzata da tosse, febbre e difficoltà respiratorie. Una quota di queste persone evolve poi nella terza fase della malattia dove a creare il danno non è più il virus in sè ma l’infiammazione sistemica che può portare a morte.

Essendo l’infiammazione una caratteristica tipica di molte infezioni virali, già dal marzo 2020 -in piena prima ondata Covid-19- i protocolli del Ministero della Salute prevedevano il loro utilizzo. La terapia sintomatica di Covid-19 (queste molecole NON agiscono contro il virus ma mitigano i sintomi), ancora oggi, prevede innanzitutto l’utilizzo del paracetamolo o dei FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) in caso di febbre, dolori articolari e muscolari salvo i casi in cui è sconsigliato il loro utilizzo. Se il paziente non riesce più a saturare in maniera soddisfacente e necessita dunque di ossigeno supplementare, è possibile somministrare corticosteroidi. L’utilizzo di questi ultimi è però indicato non nella fase iniziale della malattia in quanto potrebbero risultare addirittura dannosi. Questo perché nella fase attiva di replicazione del virus l’infiammazione gioca un ruolo importante nel debellare il virus. Quando anche con i corticosteroidi la situazione peggiora, allora è necessario il ricovero ospedaliero e il trattamento con eventuali altri farmaci -in base al quadro clinico globale del paziente- come anticorpi monoclonali (sia diretti contro il virus sia diretti contro le molecole infiammatorie come IL-6) e anticoagulanti.

Stabilire quanto l’utilizzo precoce degli antinfiammatori impatti sulla riduzione dei ricoveri è però molto difficile. Recentemente una review pubblicata su Lancet Infectious Diseases ad opera dei ricercatori dell’Istituto di ricerche farmacolgiche Mario Negri di Milano ha provato ad analizzare diversi studi che avevano come oggetto l’utilizzo degli antinfiammatori al domicilio. L’analisi, in cui si afferma che l’utilizzo di queste molecole può aiutare nelle prime fasi della malattia, è stata però interpretata a livello comunicativo con il messaggio fuorviante che l’utilizzo precoce dei FANS ridurrebbe del 90% le ospedalizzazioni. Ma nella review tale dato si riferisce ad un singolo studio che ha valutato la riduzione nel numero totale dei giorni di ricovero e la riduzione dei costi. Studio realizzato su un campione molto ristretto (90 persone) e poco rappresentativo. Una situazione che indica chiaramente la necessità di trial clinici rigorosi per quantificare l’efficacia dei FANS nell’evitare sintomi gravi e ricoveri.

Diverso è invece il discorso per quanto riguarda gli antivirali. Questi, a differenza degli antinfiammatori che agiscono sui sintomi, interferiscono direttamente con la replicazione del virus. Allo stato attuale sono due quelli approvati per Covid-19: Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) e molnupiravir (Lagevrio). Entrambi questi farmaci, disponibili gratuitamente nel nostro Paese, hanno la caratteristica di bloccare quei meccanismi che Sars-Cov-2 mette in atto per riprodursi. Compito degli antivirali è dunque quello di evitare che il virus si replichi e per questa ragione prima si somministrano e migliori sono i risultati. Una somministrazione tardiva infatti, quando è passata la fase virale prima descritta, servirebbe a poco. Non a caso l’assunzione è indicata entro i primi 5 giorni dallo sviluppo dei sintomi.

Rispetto agli antinfiammatori, per l’approvazione degli antivirali sono stati condotti trial clinici rigorosi che hanno confrontato l’efficacia di queste molecole avendo come obbiettivo primario la misura dell’efficacia nell’evitare ospedalizzazione e morte. Trial che hanno portato a risultati importanti confermati negli ultimi mesi nella popolazione generale. L’ultimo studio in questione, pubblicato in agosto dal New England Journal of Medicine su un campione di oltre 100 mila persone, ha dimostrato che l’utilizzo precoce di Paxlovid riduce il rischio di ricovero e morte dell’80% negli individui al di sopra dei 65 anni. Al contrario, in quelli più giovani, l’effetto non è stato significativo. Un dato importante che indica chiaramente l’utilità degli antivirali nell’abbattere drasticamente il rischio di problemi gravi da Covid-19 nei più anziani.

Se antinfiammatori e antivirali possono essere utilizzati in modalità e tempistiche specifiche, ci sono farmaci che invece non dovrebbero mai essere utilizzati per Covid-19 in quanto inutili o addirittura dannosi. È questo il caso -come sottolineato da AIFA- dell’idrossiclorochina, dell’ivermectina e dell’antibiotico azitromicina, quest’ultimo da utilizzare solo quando si verifica una sovrainfezione batterica in seguito a Covid-19.

Fonti

Farmaci utilizzabili per il trattamento della malattia COVID-19 – AIFA

Home as the new frontier for the treatment of COVID-19: the case for anti-inflammatory agents – Lancet Infectious Diseases

Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge – NEJM

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